Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2021

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Pilihan II *

Nama Sekolah Asal *

Nomor Ujian Nasional Sebelumnya *

Prestasi yang Pernah Diraih

Hobi *

Cita-cita *

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

RT *

RW *

Nama Dusun

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal *

Moda Transportasi *

Nomor Handphone *

Nomor Telepon

E-mail Pribadi

Nomor Kartu Indonesia Sehat (KIS)

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP)

Nomor Kartu Pra Sejahtera (KPS)

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)

Nomor Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Kewarganegaraan

Nama Negara

Foto

Foto harus bertipe JPG dan ukuran foto maksimal 1 MB

Nama Ayah *

Tahun Lahir Ayah *

Pendidikan Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Bulanan Ayah

Kebutuhan Khusus Ayah

Nama Ibu *

Tahun Lahir Ibu *

Pendidikan Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Bulanan Ibu

Kebutuhan Khusus Ibu

Nama Wali

Tahun Lahir Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan Bulanan Wali

Tinggi Badan (Cm) *

Berat Badan (Kg) *

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km) *

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit) *

Jumlah Saudara Kandung *

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.